ホーム医療関係者の方へもの忘れ外来受診希望患者様のご紹介 もの忘れ外来受診希望患者様のご紹介 他の医療機関等からのご紹介で、もの忘れ外来受診希望の患者様の予約をお受けしています。 受診当日は、患者様の日常のご様子が分かるご家族や介護者様の付添が必須となります。 検査可否の判断のため体内に金属（ペースメーカー、DBS等）が入っていないかの確認が必要です。 「紹介患者受診予約申込書」と「もの忘れ外来問診票」に必要事項をご記入ください。 紹介患者受診予約申込書、もの忘れ外来問診票、診療情報提供書、検査結果などをFAXしてください 患者サポートセンターFAX 088-826-5721 医師に確認後、お受け入れ可否、予約可能日時を連絡させていただきます。 患者様やご家族に、予約日時で受診可能かご確認ください。 下記をご持参のうえ来院くださるよう患者様やご家族にお伝えください。 診療情報提供書（紹介状） お持ちの方 画像データ 保険証 公費受給者証 当院診察券 お薬手帳 紹介患者受診予約申込書（Excel）紹介患者受診予約申込書（PDF）もの忘れ外来問診票（Word）もの忘れ外来問診票（PDF） 医療関係者の方へ 外来患者様のご紹介 もの忘れ外来受診希望患者様のご紹介 終夜睡眠ポリグラフィー検査が必要な患者様のご紹介 オープンシステム登録医のご案内 医療機器共同利用のご案内 転院のご相談