ホーム医療関係者の方へ医療機器共同利用のご案内共同利用契約のない医療機関からのご依頼の流れ 共同利用契約のない医療機関からのご依頼の流れ 医療機器共同利用契約のない医療機関からの検査依頼もお受けいたします。当院窓口での受付、検査料の支払いが必要となります。 「MRI検査依頼票」または「CT検査依頼票」にご記入ください。 診療情報提供書と検査依頼票を患者サポートセンターにFAXしてください。 患者サポートセンターFAX 088-826-5721 予約がお取りできたら以下の書類をFAXしますので、患者様にお渡しください。 検査予約票 検査問診書・同意書 予約日当日、下記をご持参のうえ総合受付にお越しくださるようお伝えください。 診療情報提供書（紹介状）検査問診票保険証公費受給者証お薬手帳 撮影後、画像データを患者様にお渡しします。 読影レポートをご希望の場合、７診療日以内に紹介医様へ郵送いたします。 紹介医様から患者様へ検査結果をご説明ください 医療機器共同利用の委託契約に関するお問い合わせ 事務部TEL 088-826-5511（代表）患者サポートセンター課 MRI検査依頼票（Excel）MRI検査依頼票（PDF）CT検査依頼票（Excel）CT検査依頼票（PDF） 医療関係者の方へ 外来患者様のご紹介 もの忘れ外来受診希望患者様のご紹介 終夜睡眠ポリグラフィー検査が必要な患者様のご紹介 オープンシステム登録医のご案内 医療機器共同利用のご案内 転院のご相談