個人情報保護規程

1. 基本理念

1-1 本規程の目的

当院の全職員は、この「いずみの病院個人情報保護規程」および「個人情報の保護に関する法律「同施行令、厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」にもとづき、患者さまとその関係者(以下「患者等」という)に関する個人情報を適切に取扱い、患者等から信頼される医療機関であるよう、たゆまぬ努力を続けていくものとする。

1-2 他の院内規程等との関係

当院における患者等の個人情報の取扱いに際しては、本規程のほか、当院の「診療情報提供規程」も適用されるものとする。診療情報の提供について疑義がある場合には、前段に挙げた規程のほか、日本医師会「診療情報の提供に関する指針」ならびに厚生労働省「診療情報の提供等に関する指針」も参照するものとする。その他、患者等の個人情報の取扱いに際し、他の院内規程との関係は、下表の通りである。

他の院内規程との関係

規程の名称	個人情報取扱いとの関係
診療録管理規程	診療録管理一般、保存期間、他
診療録貸出利用規程	診療録貸出方法、期限、他
診療情報提供規程	診療記録の開示、他
診療記録管理委員会規程	診療記録の管理に係る審議
診療記録開示委員会規程	診療記録開示の求めに係る協議
倫理委員会規程	苦情申立、安全管理措置等に係る協議、他

1-3 守秘義務

すべての職員は、その職種の如何を問わず、当院の従業者として、職務上知り得た患者等の個人情報を、正当な事由なく第三者に漏らしてはならない。当院を退職した後においても同様とする（医療法人防治会就業規則参照）。

2. 用語の定義

この指針で使う主な用語の意味は、以下のとおりである。

個人情報 生存する患者等の個人を特定することができる情報のすべて。氏名、生年月日、住所等の基本的な情報から、既往症、診療の内容、受けた処置の内容、検査結果、それらにもとづいて医療従事者がなした診断・判断、評価・観察等までをも含む。
診療記録等 診療の過程で患者の身体状況、症状、治療等について作成または収集された書面、画像等の一切。当院で取り扱う代表的な記録としては以下の通り。診療録、手術記録、麻酔記録、各種検査記録、検査成績、エックス線写真、助産録、看護記録、紹介状、処方せんの控えなど。
匿名化 個人情報の一部を削除または加工することにより、特定の個人を識別できない状態にすること。匿名化された情報は個人情報としては扱われない。ただし、その情報を主として利用する者が、他の情報と照合することによって容易に特定の個人を識別できる場合には、未だ匿名化は不十分である。
職員当院の業務に従事する者で、正職員のほか、嘱託職員、派遣職員、臨時職員を含む。当院と業務委託契約を締結する事業者に雇用され当院から委託された業務に従事する者については、委託先事業者において本規程に準じた取扱いを定め、管理するものとする。
開示患者本人または別に定める関係者に対して、これらの者が当院の保有する患者本人に関する情報を自ら確認するために、患者本人等からの請求に応じて、情報の内容を書面で示すこと。書面として記録されている情報を開示する場合には、そのコピーを交付することとする。

3. 個人情報保護推進のための組織体制

3-1 管理者の選任

当院における個人情報保護推進のため、次の通り、管理者を選任する。

総括責任者	院長
実施責任者（相談および苦情対応）	診療情報管理室長
実施責任者（技術的安全管理措置）	情報企画管理部長

3-2 専門委員会による検討

当院における個人情報の取扱いに関し、必要に応じ下記の専門委員会により検討を行う。

専門委員会の名称	審議内容等
診療記録管理委員会	診療記録の管理に係る事項
診療記録開示委員会	診療記録開示の求めに係る事項
倫理委員会	苦情申立、安全管理措置等に係る事項

4. 個人情報の取得

4-1 利用目的の通知

職員は、患者から個人情報を取得する際には、その情報の利用目的、当該情報を第三者に提供する場合について、あらかじめ、患者に通知しなくてはならない。ただし、初診時または入院時に通常の診療の範囲内での利用目的、第三者提供の内容を通知する場合には、書式１による院内掲示、外来初診受付において書式２による、また、入院案内時において書式３による説明文書を交付することをもって代えることができる(「別表１」参照)。

4-2 利用目的の変更

前項の手順にしたがっていったん特定した利用目的を後に変更する場合には、改めて患者に利用目的の変更内容を通知(書式４および書式５参照)し、または院内掲示等により公表しなくてはならない。ただし、利用目的を変更する場合には、変更前の利用目的と相当の関連性を有すると認められる範囲を超えることのないよう留意しなくてはならない。

5. 診療記録等の取扱いと保管

(1) 紙媒体により保存されている診療記録等

5-1 診療記録等の保管の際の注意

診療記録等の保管については、毎日の業務終了時に所定の保管場所に収納し、滅失、毀損、盗難等の防止に十分留意するものとする。

5-2 診療記録等の利用時の注意

患者の診療中や事務作業中など、診療記録等を業務に利用する際には、滅失、毀損、盗難等の防止に十分留意するとともに、記録の内容が他の患者など部外者等の目に触れないよう配慮しなくてはならない。

5-3 診療記録等の修正

いったん作成した診療記録等を、後日書き改める場合には、もとの記載が判別できるように二重線で抹消し、訂正箇所に日付および訂正者印を押印するものとする。この方法によらずに診療記録等を書き改めた場合には、改竄したものとみなされることがあるので、十分留意するものとする。

5-4 診療記録等の院外持ち出し禁止

診療記録等は院外へ持ち出してはならない。

5-5 診療記録等の廃棄

法定保存年限または、当院所定の保存年限を経過した診療記録等を廃棄処分する場合には、裁断、溶解、または焼却処理を確実に実施するものとする。また、当院で保管中の診療記録等につき、安全かつ継続的な保管が困難な特別の事由が生じた場合には、院長はその記録類の取扱いについて、すみやかに当院を所管する保健所と協議するものとする。

(2) 電磁的に保存されている診療記録等

5-6 コンピュータ情報のセキュリティの確保

診療記録等をコンピュータを用いて保存している部署では、コンピュータの利用実態等に応じて、情報へのアクセス制限等を適宜実施するものとする。また、通信回線等を経由しての情報漏出外部からの不正侵入等の被害を未然に防ぐよう、厳重な措置を講じるものとする。特に、職員以外の者が立ち入る場所またはその近くにおいてコンピュータ上の診療記録等を利用する際には、モニターに表示された画面を通じて患者の個人情報が本人以外の外部の者の目に触れることのないよう留意しなくてはならない。

5-7 データバックアップの取扱い

コンピュータに格納された診療記録等は、機械的な故障等により情報が滅失したり見読不能となることのないよう、各部署において適宜バックアップの措置を講じるものとする。また、バックアップファイルおよび記録媒体の取扱い、保管は、各部署の責任者の管理のもとに厳重に取扱うものとする。

5-8 データのコピー利用の禁止

コンピュータ内の診療記録等の全部または一部を、院外での利用のために、他のコンピュータまたは記録媒体等に複写することは原則として禁止する。ただし、職務遂行上やむを得ない場合には、所属長の許可、管理のもとに行うことができるものとする。その場合において、複写した情報の利用が完了したときは、速やかに当該複写情報を記録媒体等から消去するものとする。

5-9 データのプリントアウト

コンピュータ等に電磁的に保存された個人情報をプリントアウトした場合には、紙媒体の診療記録と同等に厳重な取扱いをしなくてはならない。使用目的を終えたプリントアウト紙片は、裁断、溶解、または焼却処理など、他の者が見読不可能な状態にして速やかに廃棄しなくてはならない。

5-10 紙媒体記録に関する規定の準用

電磁的な保存がなされている診療記録等の取扱いについては[5-1]ないし[5-5]の規定の趣旨も参酌して準用するものとする

(3) 診療および請求事務以外での診療記録等の利用

5-11 目的外利用の禁止

職員は、法律の定める利用目的の制限の例外に該当する場合を除き、あらかじめ患者本人の同意を得ないで[4-1]で特定した利用目的の達成に必要な範囲を越えて、患者の個人情報を取扱ってはならない。

5-12 匿名化による利用

患者の診療記録等に含まれる情報を、診療および診療報酬請求事務以外の場面で利用する場合には、その利用目的を達しうる範囲内で、可能な限り匿名化しなければならない。

6. 個人情報の第三者への提供

6-1 患者本人の同意にもとづく第三者提供

患者の個人情報を第三者に提供する際には[4-1]にもとづいてあらかじめ通知している場合を除き、原則として本人の同意を得なくてはならない。法令にもとづく第三者提供であっても、第三者提供をするか否かを当院が任意に判断しうる場合には、提供に際して原則として本人の同意を得るものとする。

6-2 患者本人の同意を必要としない第三者提供

[6-1]の規定にかかわらず以下の場合には、個人情報の保護に関する法律第23条の規定により、本人の同意を得ることなく第三者へ提供することができる。

法令上の届け出義務、報告義務等にもとづく場合
主な事例として「別表２」を参照。ただし、これらの場合にも、できるかぎり第三者提供の事実を患者等に告知しておくことが望ましい。
意識不明または判断能力に疑いがある患者につき、治療上の必要性から病状等を家族、関係機関等に連絡、照会等をする場合
地域がん登録事業への情報提供、児童虐待事例についての関係機関への情報提供など、公衆衛生の向上又は児童の保護のために必要性があり、かつ本人の同意を取得することが困難な場合
その他、法令にもとづいて国、地方公共団体等の機関に協力するために個人情報の提供が必要であり、かつ本人の同意を取得することにより、当該目的の達成に支障を及ぼす恐れがある場合

7. 個人情報の本人への開示

7-1 個人情報保護の理念にもとづく開示請求

当院の患者さま（本人）は、当院が保有する自己の個人情報について、開示を請求することができる。

7-2 診療情報等の開示手続

当院の患者等が診療情報の開示を求める際の手続きは、「診療情報提供規程」の規定による。

8. 苦情・相談等への対応

8-1 苦情・相談等への対応

個人情報の取扱い等に関する患者等からの苦情・相談等は、診療情報管理室長が責任者として対応するものとする（[3-1]参照）。

8-2 倫理委員会による協議

[8-1]による対応が困難な事例については、倫理委員会で対応を協議するものとする（[3-2]参照）。

8-3 外部の苦情・相談受付窓口の紹介

[8-1]により受け付けた患者等からの苦情・相談等については、必要に応じ、医師会の「診療に関する相談窓口」および、行政の「患者相談窓口」等の存在について情報提供することとする。

9. その他

9-1 ガイダンスの準用

当院は、当院における患者の個人情報の取扱いに関し、本規程に定めのないその他の事柄については、厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」の記載を参考とし、可能な限り適切な個人情報の取扱いに努めるものとする。

9-2 改廃

この規程の改廃は、運営委員会の決議による。

9-3 実施

この規程は、2005年3月20日より実施する。